Echokardiografia przedzabiegowa

Badanie echokardiograficzne (echo serca) stało się w ciągu ostatnich dwóch dekad nieodłącznym elementem przedoperacyjnej oceny pacjenta weterynaryjnego. Niezależnie od tego, czy planowany zabieg dotyczy ortopedii, chirurgii jamy brzusznej czy stomatologii, stan układu sercowo-naczyniowego ma bezpośredni wpływ na dobór protokołu anestezjologicznego, ryzyko śród- i pooperacyjne oraz rokowanie.

Wiele chorób serca u zwierząt domowych — szczególnie u psów ras małych i u kotów — przebiega przez długi czas bezobjawowo. Pacjent może być aktywny, jeść z apetytem i nie wykazywać żadnych zewnętrznych oznak choroby, a mimo to mieć istotnie upośledzoną funkcję skurczową lub rozkurczową lewej komory, zaawansowaną niedomykalność zastawki mitralnej czy kardiomiopatię przerostową. Takie stany, gdy pozostają nierozpoznane, mogą prowadzić do powikłań znieczulenia ogólnego, w tym do obrzęku płuc, arytmii śródoperacyjnych, a nawet nagłego zgonu.

Niniejszy artykuł omawia wskazania do badania echokardiograficznego przed zabiegiem, wyjaśnia interpretację kluczowych parametrów w kontekście anestezji oraz wskazuje, jakie decyzje kliniczne powinny wynikać z wyników badania.

2. Rola echokardiografii w ocenie przedoperacyjnej

Badanie echokardiograficzne dostarcza informacji niedostępnych w żadnym innym nieinwazyjnym badaniu diagnostycznym. W porównaniu z osłuchiwaniem, EKG czy radiografią klatki piersiowej — echo pozwala na bezpośrednią wizualizację struktur serca i pomiar ilościowy funkcji mięśnia sercowego.

2.1. Co oceniamy w badaniu echo?

Standardowe badanie echokardiograficzne przedoperacyjne obejmuje następujące elementy:

• Wymiary jam serca (lewa komora — LVIDd i LVIDs, lewy przedsionek — LA, aorta — Ao)
• Frakcja skracania (FS%) i frakcja wyrzutowa (EF%) jako miary funkcji skurczowej
• Ocenę zastawek (morfologia, przepływy doplerowskie, obecność i stopień niedomykalności lub stenozy)
• Ocenę grubości ścian komór (wykrywanie przerostu lub ścieńczenia)
• Obecność płynu w worku osierdziowym (tamponada sercowa)
• Ocenę funkcji rozkurczowej lewej komory (wzorzec napełniania mitralnego)
• Ciśnienie w tętnicy płucnej (pośrednio przez pomiar gradientu niedomykalności trójdzielnej)

Każdy z tych parametrów ma bezpośrednie przełożenie na ryzyko anestezjologiczne i sposób postępowania okołooperacyjnego.

3. Wskazania — kiedy echo przed operacją jest konieczne?

Nie każdy pacjent wymagający zabiegu chirurgicznego musi być poddawany echokardiografii. Istnieje jednak szereg stanów klinicznych, w których badanie to jest bezwzględnie wskazane lub wysoce zalecane.

3.1. Bezwzględne wskazania

• Obecność szmeru sercowego: każdy nowo wykryty lub nasilający się szmer sercowy powinien być wyjaśniony przed planowym zabiegiem.
• Arytmie wykryte w badaniu (migotanie przedsionków, ekstrasystolia komorowa, bloki)
• Objawy takie jak nietolerancja kaszel omdlenia epizody duszności w wywiadzie (nietolerancja wysiłku, kaszel, omdlenia, epizody duszności)
• Podejrzenie tamponady osierdziowej (tłumione tony serca, paradoksalny tętno, poszerzenie sylwetki sercowej w RTG)
• Znane wrodzone wady serca (przetrwały przewód tętniczy Botalla, zwężenie aorty lub tętnicy płucnej)
• Psy ras predysponowanych do kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM): Dobermann, Bokser, Dalmatyńczyk, Irish Wolfhound — szczególnie gdy planowany jest zabieg inwazyjny lub długotrwała anestezja

3.2. Silnie zalecane

• Koty powyżej 7. roku życia przed każdym zabiegiem wymagającym znieczulenia ogólnego — ze względu na wysoką częstość subklinicznej kardiomiopatii przerostowej (HCM)
• Psy ras małych (Cavalier King Charles Spaniel, Chihuahua, Dachshund, Pudel miniaturowy) powyżej 8. roku życia — predysponowane do zwyrodnienia zastawki mitralnej (MMVD)
• Pacjenci ze stwierdzoną kardiomegalią w badaniu radiograficznym
• Pacjenci z nawracającym wodobrzuszem lub wysiękiem w klatce piersiowej
• Pacjenci przed zabiegami wymagającymi szczególnie głębokiej anestezji lub przedłużonej hipotensji (np. rozległe zabiegi onkologiczne, neurochirurgia)

3.3. Rozważenie uzasadnione

• Wiek > 8–10 lat u psów i > 10 lat u kotów przy braku wywiadu kardiologicznego i negatywnym badaniu fizykalnym — badanie pozwala ustalić punkt wyjścia i wyeliminować subkliniczną patologię
• Pacjenci z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego systemowego (choroby nerek, nadczynność tarczycy u kotów)
• Przed zabiegami ortopedycznymi wymagającymi zastosowania cementu kostnego (ryzyko zatorowości płucnej i nagłego spadku ciśnienia)

4. Interpretacja wyników w kontekście operacyjnym

Wyniki echokardiografii należy zawsze oceniać w odniesieniu do gatunku, rasy, masy ciała i stanu klinicznego pacjenta. Poniżej omówiono najważniejsze parametry i ich znaczenie dla decyzji anestezjologicznych.

4.1. Frakcja wyrzutowa i frakcja skracania

Frakcja wyrzutowa (EF) i frakcja skracania (FS) są podstawowymi miarami funkcji skurczowej lewej komory. Wartości referencyjne dla psa wynoszą FS 25–40%, a EF 50–65%; dla kota FS 35–65%. Obniżenie tych wartości świadczy o dysfunkcji skurczowej.

Parametr	Wartość referencyjna (pies)	Wartość referencyjna (kot)	Znaczenie kliniczne (obniżenie)
Frakcja skracania (FS%)	25–40%	35–65%	Dysfunkcja skurczowa → ryzyko hipotensji śród-op.
Frakcja wyrzutowa (EF%)	50–65%	55–75%	< 35% = wysokie ryzyko anestezji
Stosunek LA/Ao	< 1,6	< 1,5	> 1,6 → przeciążenie lewego przedsionka, ryzyko obrzęku płuc
Grubość ściany LK (rozkurcz)	zależna od masy ciała	< 5,5 mm (IVSd)	Przerost → HCM u kota, ryzyko LVOTO

4.2. Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)

DCM charakteryzuje się powiększeniem lewej (lub obu) komory z obniżeniem frakcji skracania poniżej 25%. U psów najczęściej dotyczy ras gigantycznych. Przed operacją kluczowe jest ustalenie, czy pacjent jest w stadium B (subklinicznym) czy C/D (z objawami). U psów w stadium C lub D każda operacja planowa powinna zostać odroczona do czasu wyrównania stanu kardiologicznego. W przypadkach nieodwołalnych należy skonsultować protokół anestezji z kardiologiem weterynaryjnym, unikać leków silnie kardiodepresyjnych (np. acepromazyny jako jedynego środka uspokajającego w dużych dawkach) i zabezpieczyć monitoring inwazyjny.

4.3. Zwyrodnienie zastawki mitralnej (MMVD)

Zwyrodnienie zastawki mitralnej jest najczęstszą chorobą serca u psów. Stopień zaawansowania według klasyfikacji ACVIM (stadium A–D) determinuje ryzyko operacyjne. W stadium B2 (powiększony lewy przedsionek, LA/Ao > 1,6–1,8) istnieje ryzyko przełomu niewydolności sercowej podczas zmian ciśnienia związanych ze znieczuleniem. Szczególnie niebezpieczne jest gwałtowne podanie dużych objętości płynów dożylnych. Znieczulenie powinno być prowadzone ostrożnie, z preferencją dla protokołów minimalizujących stymulację układu współczulnego.

4.4. Kardiomiopatia przerostowa u kota (HCM)

HCM jest najczęstszą chorobą serca u kotów i często przebiega subklinicznie. W badaniu echo stwierdza się pogrubienie ściany lewej komory (IVSd lub LVPWd > 5,5–6 mm) przy prawidłowej lub zmniejszonej jamie lewej komory. Najistotniejsze powikłanie związane z anestezją to dynamiczne zawężenie drogi odpływu z lewej komory (LVOTO) wywoływane przez tachykardię i hipowolemia — oba stany typowe dla stresu operacyjnego. Dlatego koty z HCM wymagają szczególnej kontroli częstości akcji serca (unikanie ketaminy jako jedynego środka), odpowiedniego nawodnienia i premedykacji zmniejszającej lęk.

4.5. Płyn w worku osierdziowym i tamponada

Obecność nawet niewielkiej ilości płynu w worku osierdziowym wymaga pilnej weryfikacji, czy nie dochodzi do tamponady. Tamponada sercowa jest stanem zagrożenia życia, w którym znieczulenie ogólne może wywołać nagły zgon przez nasilenie upośledzenia rzutu serca. Operacja musi być poprzedzona perikardiocentezą lub odroczona do leczenia przyczynowego.

5. Decyzje kliniczne wynikające z badania echo

Wyniki echokardiografii powinny bezpośrednio przekładać się na konkretne decyzje kliniczne. Poniżej przedstawiono algorytm postępowania:

5.1. Odroczenie zabiegu

Zabieg chirurgiczny powinien zostać odroczony w każdym przypadku, w którym stwierdzone nieprawidłowości istotnie zwiększają ryzyko powikłań okołooperacyjnych lub znieczulenia. Dotyczy to w szczególności pacjentów z zdekompensowaną niewydolnością serca, manifestującą się objawami takimi jak obrzęk płuc, wodobrzusze czy duszność spoczynkowa. Istotnym przeciwwskazaniem jest również znacznie obniżona frakcja wyrzutowa (EF < 35%), wskazująca na ciężką dysfunkcję skurczową mięśnia sercowego.

Odroczenie zabiegu należy rozważyć także w przypadku ciężkich wad zastawkowych przebiegających z istotnym powiększeniem jam serca, które zwiększają ryzyko dekompensacji w trakcie znieczulenia. Bezwzględnym wskazaniem do stabilizacji przed planowaną procedurą jest tamponada osierdzia, wymagająca pilnej interwencji kardiologicznej. Podobnie, obecność nierozpoznanej lub niekontrolowanej arytmii, która potencjalnie może prowadzić do zaburzeń hemodynamicznych, wymaga wcześniejszej diagnostyki i leczenia przed kwalifikacją do zabiegu.

W sytuacjach, w których zabieg ma charakter ratujący życie i nie ma możliwości jego odroczenia, decyzja o przeprowadzeniu operacji pomimo istniejących przeciwwskazań kardiologicznych powinna być podejmowana indywidualnie. Wymaga to ścisłej współpracy zespołu specjalistów, obejmującego chirurga, anestezjologa oraz kardiologa weterynaryjnego, z uwzględnieniem bilansu ryzyka i potencjalnych korzyści dla pacjenta

5.2. Modyfikacja protokołu anestezjologicznego

W przypadkach, gdy zabieg jest konieczny, wyniki badania echokardiograficznego umożliwiają indywidualizację protokołu znieczulenia, dostosowanego do aktualnego stanu układu krążenia pacjenta. U zwierząt z obniżoną frakcją wyrzutową (EF) preferowane są leki o minimalnym działaniu kardiodepresyjnym (np. alfaksalon, etomidat w indukcji), z jednoczesnym ograniczeniem stosowania anestetyków wziewnych, zwłaszcza izofluranu w wyższych stężeniach. Kluczowe znaczenie ma również ścisłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych, w szczególności ciśnienia tętniczego.

U kotów z kardiomiopatią przerostową (HCM) należy unikać tachykardii oraz gwałtownych zmian obciążenia następczego; w związku z tym preferowane są protokoły sedacyjne oparte na opioidach i benzodiazepinach, zapewniające stabilność krążeniową.

Należy jednak podkreślić, że dobór konkretnego protokołu anestezjologicznego każdorazowo należy do lekarza prowadzącego i powinien być podejmowany indywidualnie, na podstawie pełnej oceny stanu klinicznego pacjenta, wyników badań dodatkowych oraz charakteru planowanego zabiegu.

5.3. Konsultacja kardiologiczna i leczenie przedoperacyjne

Niektóre schorzenia kardiologiczne wymagają wdrożenia lub optymalizacji leczenia przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Dotyczy to w szczególności pacjentów z chorobami serca w stadium zaawansowanym lub progresywnym, nadciśnieniem płucnym oraz zaburzeniami rytmu serca, które mogą wpływać na stabilność hemodynamiczną w trakcie znieczulenia.

Celem postępowania przedoperacyjnego jest możliwie najlepsza stabilizacja stanu układu krążenia, poprawa tolerancji znieczulenia oraz ograniczenie ryzyka powikłań śród- i pooperacyjnych. Zakres i sposób leczenia powinny być każdorazowo dostosowane indywidualnie do pacjenta, w oparciu o aktualny stan kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych.

6. Monitoring śródoperacyjny u pacjentów kardiologicznych

U każdego pacjenta z udokumentowaną chorobą serca śródoperacyjny monitoring musi być rozszerzony o:

• Ciągłe monitorowanie EKG (wykrywanie arytmii śródoperacyjnych)
• Ciągły pomiar ciśnienia tętniczego — preferowany inwazyjny (przez kaniulę tętnicza) u pacjentów wysokiego ryzyka
• Pulsoksymetria i kapnografia (ocena wentylacji i perfuzji)
• Temperatura ciała (hipotermia nasila dysfunkcję serca)
• Rozważenie monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) przy rozległych zabiegach

Natychmiastowy dostęp do leków wazoaktywnych (dobutamina, dopamina, atropina, lidokaina) oraz defibrylatora jest warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia anestezji u pacjentów kardiologicznych.

7. Podsumowanie

Echokardiografia przedzabiegowa jest inwestycją w bezpieczeństwo pacjenta. Jej wartość kliniczna wynika z możliwości identyfikacji subklinicznej choroby serca, precyzyjnej oceny stopnia zaawansowania znanych patologii oraz dostarczenia danych niezbędnych do personalizacji protokołu anestezjologicznego.

W naszej przychodni Moonvet traktujemy to badanie jako integralny element nowoczesnego przygotowania pacjenta do zabiegu, szczególnie w kontekście indywidualizacji ryzyka anestezjologicznego.

W obliczu wysokiej częstości kardiomiopatii u kotów oraz chorób serca u psów ras predysponowanych, standardem dobrej praktyki weterynaryjnej powinno być wykonanie badania echokardiograficznego przed każdym planowym zabiegiem u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Nie jest to jedynie narzędzie diagnostyczne — to podstawa odpowiedzialnej i nowoczesnej anestezji weterynaryjnej, którą wdrażamy jako realny standard opieki nad pacjentem.

Piśmiennictwo i zalecane źródła

1. Boswood A. et al. (2016). Effect of pimobendan in dogs with preclinical myxomatous mitral valve disease and cardiomegaly. JVIM, 30(6).

2. Keene B.W. et al. (2019). ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. JVIM, 33(3).

3. Luis Fuentes V. et al. (2020). ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. JVIM, 34(3).

4. Skrzypczak P., Pasławska U. (2023). Echokardiografia w praktyce weterynaryjnej. Wydawnictwo Edra Urban & Partner.