Wśród wielu lekarzy weterynarii, szczególnie początkujących, temat chorób narządu wzroku zdaje się być czymś, co sprawia, że wolelibyśmy nie otwierać drzwi gabinetu, gdy zbliża się pacjent z dobrze nam znanym obrazem opuchniętego, łzawiącego oka. Wszakże ten narząd to skomplikowana, wrażliwa struktura a okulistyka, łącząc w sobie niejednokrotnie dziedziny internistki, anestezjologii i chirurgii, spędza nam sen z… powiek.

Dzisiaj pozwolimy sobie przybliżyć jedną z najczęstszych przyczyn wizyt okulistycznych w praktyce weterynaryjnej, by świat widziany oczami naszych pacjentów stał się nam nieco bliższy.

I tak oto, nadszedł dzień, kiedy na naszym stole diagnostyczno-zabiegowym zostaje posadzony pies/kot X. Zwierzątko wyraźnie cierpi i nie daje się dotknąć w okolicy głowy, a jego oko aż prosi się o głębokie w nie zajrzenie.

Przystępujemy do podstawowego badania okulistycznego, po wstępnych obrzędach zgodnych ze sztuką lekarsko-weterynaryjną zakrapiamy oko fluoresceiną i… masz ci los.
Piękny, książkowy wrzód rogówki.

Jak leczyć, aby wyleczyć?

Oszacuj siły wroga.

To, co przyda nam się na pewno w ustalaniu terapii, a już na starcie może nam podsunąć informację o możliwych przyczynach i długości trwania problemu (nie zawsze rzetelne informacje udaje się pozyskać z wywiadu) to ocena rozległości, głębokości i złożoności problemu. Szczegóły terapii będą bowiem zależały od tych cech.

Kiedy określisz „dlaczego”, dowiesz się „jak”.

…czyli o przyczynach słów kilka. Dlaczego u naszego pacjenta procesy ścierania się przeważyły nad procesami regeneracji nabłonka rogówki?
Czy to upośledzenie procesów regeneracyjnych, czy może agresywny „czynnik ścierający”? Bakterie, grzyby, wirusy, mykoplazmy, niedostateczne wytwarzanie filmu łzowego w KCS, urazy, ciała obce, poparzenia, ektopowe rzęsy, specyficzna budowa gałki ocznej u ras brachycefalicznych (buldog francuski, shih tzu)… Te informacje będą nam pomocne w ustalaniu odpowiedniej terapii.

Wyprowadzić asenał.

Każdy dobry strateg wie, jak duże znaczenie w bitwie ma armia, jaką dysponuje. Nasza musi składać się z kilku podstawowych elementów:

Antybiotyki

Skoro bakterie nie zawsze są przyczyną pierwotną powstawania wrzodów, dlaczego akurat te leki są wysuwane na pierwszy plan? Dlatego, że środowisko wrzodów jest idealnym miejscem dla rozwoju tego typu infekcji i penetrowania wgłąb uszkodzenia. Otwarta tkanka, ciepło, wilgotno, jest co jeść. Kto by się nie wprowadził? Najczęściej stosujemy krople z tobramycyną lub gentamycyną, (w przypadku bakterii opornych stosujemy się do wytycznych antybiogramu) i są one traktowane jako leki pierwszego rzutu. Jak się okazuje, w przypadku gentamycyny niesłusznie. Według niektórych doniesień ze względu na oporność wielu bakterii w stosunku do gentamycyny oraz jej zwiększoną toksyczność w stosunku do gałki ocznej nie powinniśmy jej tak traktować. Lekami pierwszego rzutu powinny być natomiast neomycyna, polimyksyna B, erytromycyna, tobramycyna, amikacyna lub chloramfenikol. [4] W określonych przypadkach, jak powiększanie się wrzodu, keratomalacja, utrata zrębu czy naciek leukocytarny, możemy zwiększyć stężenie komercyjnych kropel, dodając do nich leki iniekcyjne o wyższym stężeniu. [1].
Substancje czynne w kroplach utrzymują się na powierzchni rogówki ok. 15 minut, wydaje się więc być w pełni uzasadnione stosowanie maści antybiotykowych. Niestety ze względu na lepkość tych preparatów narażamy oko na przyklejanie się zanieczyszczeń, poza tym w głębokich zmianach podłoże wazelinowe może przeniknąć do błony naczyniowej, powodując jej zapalenie [1]. Ze względu na ryzyko wytworzenia oporności patogenów przez nieodpowiednie zadawanie leków, nigdy nie należy stosować stopniowego odstawiania antybiotyków, powinno się też zalecać odpowiednio częste podawanie leków, czyli aminoglikozydów nie rzadziej niż trzy razy dziennie, a fluorochinolonów nie rzadziej niż cztery razy dziennie [4].

Mydriatyki

Wtórne do uszkodzenia rogówki zapalenie błony naczyniowej objawia się często spastycznym zwężeniem światła źrenicy, stąd stosowanie tych substancji. Mydriatyki zmniejszają ból wywołany przez skurcz mięśnia rzęskowego i zwieracza źrenicy, stabilizują barierę krew–ciecz wodnista. W okulistyce weterynaryjnej najczęściej stosowany jest miejscowo tropikamid lub atropina [4]. Należy jednak pamiętać o przeciwskazaniach do stosowania atropiny. Najważniejszym jest suche zapalenie rogówki, skutkujące zaburzeniem wydzielania filmu łzowego, ponieważ atropina hamuje jego sekrecję. Wtedy musimy zastosować tropikamid. Drugim równie ważnym aspektem jest ciśnienie w gałce ocznej- psy z jaskrą mówią zdecydowane „nie” atropinie. Pamiętajmy również, że atropina działa do 20 dni, więc zdecydowanie wystarczy jednokrotne jej zadanie w gabinecie (1 kropla). [4]. U kotów może ona powodować intensywne ślinienie się.

Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

Bo terapia przeciwbólowa również jest ważnym elementem leczenia. O wpływie bólu na proces regeneracji organizmu wie chyba każdy z nas i o ile w niektórych przypadkach pomaga on zwierzęciu oszczędzać uszkodzony narząd i zachowywać się ostrożniej, o tyle w przypadku oczu prowadzi do obsesyjnego wydrapywania, ocierania i dewastowania wszystkich naszych medycznych starań.
Do poprawienia komfortu życia naszego pacjenta stosujemy NLPZ, a to, czy będzie to w kroplach, czy systemowo, zależy od naszej obiektywnej oceny głębokości toczącego się procesu. Pamiętajmy, że w przypadku zakażeń wirusowych (np. herpeswirus) cenimy wyżej proces zapalny ograniczający działanie patogenu niż komfort pacjenta i nie możemy zastosować tych leków.
Przypadki keratomalacji wywołanej podawaniem diklofenaku miejscowo do worka spojówkowego widywano już w weterynarii. [4]. Z tego względu pacjentom z wrzodziejącym zapaleniem rogówki powinno się podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne wyłącznie ogólnie, na przykład karprofen w dawce 2 mg/kg dwa razy dziennie [4]. W przypadkach wielkiego bólu można systemowo zastosować opioidy [5].

Kołnierz naszym przyjacielem

W większości przypadków nie może zabraknąć go w wyprawce wydawanej właścicielowi pod koniec wizyty. Wbrew pozorom jest to najbardziej kontrowersyjny element spotkania z lekarzem weterynarii i powód kłótni i jęków. „Ja go przypilnuję”. „On się nigdy nie drapie”. „Panie doktorze, ona w kołnierzu obraża się na cały świat”. „Nigdy mi tego nie wybaczy”. Niestety wbrew wszelkim toczącym się w nas roztopom serca, musimy nieczule i surowo przykazać bezwzględne stosowanie tego sadystycznego elementu garderoby na czas gojenia się uszkodzenia, by z powierzchownie uszkodzonego oka nie zrobiła się tragedia nie do odratowania, do której zwierzęta zmęczone uporczywym swędzeniem potrafią doprowadzić się w kilka chwil.

Wspomagacze łez

Idealnym wypełnieniem i ukojeniem dla gojącej się rogówki będzie kwas hialuronowy bądź inne preparaty nawilżające, wspomagające odżywienie uszkodzonej tkanki, która w danym momencie bardzo tego potrzebuje i jest wrażliwa na wysuszanie. W cięższych przypadkach leczenie kroplami do oczu z surowicy pacjenta znacznie przyspiesza gojenie oka i nawilża rogówkę, a nie zawierając środków konserwujących, czyni zabieg łatwo akceptowalnym dla zwierzęcia.

STERYDOM MÓWIMY NIE!

Święta prawda, o której wciąż zdarza nam się zapominać. Środki sterydowe niejednokrotnie w szybki i efektowny sposób gwarantują nam usunięcie wszelkich objawów zapalenia, są wykorzystywane w nagłych przypadkach do ratowania życia i gdy widzimy biedną, zapaloną gałkę oczną, mamy chęć, by po owy środek sięgnąć. W przypadku oczu – nic bardziej mylnego! Uszkodzona rogówka ze sterydami bardzo się nie lubi i można nimi zwierzęciu wyrządzić ogromną krzywdę. Obniżają odporność miejscową, powodują rozwój zakażeń, enzymatyczne uszkadzają rogówkę oraz hamują proces gojenia. [1]

Nie bagatelizuj diety

Pełnowartościowe odżywianie musi iść w parze z terapią farmakologiczną. Nie zapomnij więc o zaleceniu odpowiednich suplementów w procesie regeneracji przychodzącego do przychodni czworonoga. Przy uszkodzeniu rogówki zwracamy uwagę właściciela na witaminy A, E, C, oraz jakość białka, które spożywa zwierzę.

Co, gdy wrzód jest na nie?

Gdy książkowo leczony pacjent wraca do nas po tygodniu z porażającym brakiem postępów, lub, co gorsza, z postępującym procesem niszczenia rogówki, musimy jeszcze raz na nowo przyjrzeć się naszej terapii.

Wykonaj antybiogram

Jeżeli jeszcze tego nie zrobiliśmy, może się okazać, że mamy do czynienia z zakażeniem bakteriami opornymi na stosowane przez nas terapeutyki. Wysłanie próbki do laboratorium może uchronić nas przed frustracją a pacjentowi skrócić niepotrzebne cierpienia.

Czy przyczyna została usunięta?

Zawsze miejmy z tyłu głowy, że jesteśmy tylko ludźmi i mamy prawo się mylić. Mogło się przecież przeoczyć ektopową rzęsę szorującą po rogówce lub fakt ciała obcego przytwierdzonego do wewnętrznej części powieki.

Rozmowa wychowawcza

Zawsze jest ryzyko, że właściciel mimo najszczerszych chęci nie stosuje się do naszych poleceń lub wykonuje je nieprawidłowo. Zawsze warto uświadomić go, że leki stosowane w dwukrotnie mniejszej dawce, by spowolnić ich ubywanie nie będą skuteczne, pies chwilowo obrażony jest lepszy niż pies bez oka, a zostawianie pupila wymagającego terapii rozkojarzonym domownikom może skutkować zapomnieniem założenia kołnierza na noc. Musimy nadto pamiętać, że agresywne wrzody rogówki mogą od nas wymagać podawania antybiotyków co godzinę lub nawet w krótszych odstępach czasowych, co dla właściciela może być zbyt dużym wyzwaniem i wymagać będzie hospitalizacji zwierzęcia [3].
Warto także poprosić, by opiekun wykonał zlecone przez nas czynności przy nas, w gabinecie. Wtedy będziemy mogli wychwycić błędy techniczne w podawaniu leków i odpowiednio poinstruować właściciela.

Konieczność podjęcia działań chirurgicznych

Niekiedy zmiany są tak zaawansowane, że nie pozostaje nam nic innego, jak chwycić za skalpel i zawołać anestezjologa. W przypadku niektórych rodzajów wrzodów jak „wrzód boksera” (Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects – SCCED), konieczne jest chirurgiczne pozbycie się nieprzylegającego nabłonka rogówki metodą np. keratektomii bądź keratotomii przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. W przypadku głębokich wrzodów można wykonywać przeszczepy spojówkowe trzeba jednak uważać, by nie doprowadzić do perforacji wrzodu podczas zabiegu.

Wrzody z silną keratomalacją

Takie wrzody są wskazaniem do zastosowania kropli z surowicą z krwi pacjenta, hamuje ona bowiem enzymy proteolityczne bakterii. Zaleca się miejscowe podawanie jednej bądź dwóch kropli autologicznej surowicy nawet co godzinę. Inhibitorami enzymów proteolitycznych są również 10% N-acetylocysteina, 0,2% EDTA, 0,1% doksycyklina, oksytetracyklina oraz heparyna [3].

Podsumowanie:

Wrzód rogówki to popularny problem, z którym prędzej czy później przyjdzie nam się zmierzyć. Musimy zacząć myśleć, że zaufanie do siebie i uporządkowany sposób działania we współpracy z właścicielem zwierzęcia pozwolą nam przeprowadzić zwierzę przez ten nieprzyjemny incydent w jego życiu i uczynić go tylko mglistym wspomnieniem.

lek. wet Marcelina Dobrowolska

Piśmiennictwo:

1. Lek wet Piotr Smentek ,Wrzód rogówki u psa i kota: objawy i leczenie”, 07/12/2020 , cowsierścipiszczy.pl
2. lek. Wet. Oliwia Łobaczewska, „Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki”, Magazyn Weterynaryjny, nr. 07-08.2015, magwet.pl
   3.lek. wet. Marta Wojciechowska, dr n. wet. Przemyslaw K. Bryła „Przypadek wrzodu keratolitycznego u kota” NR 1/2013 ART. 65, EEJVO
3. lek. wet. Marzena Pawlicka, członek BrAVO, „Osiem zasad leczenia wrzodów rogówki”, 11.10.2018, Legionowo, magwet.pl
4. Mateusz Jaksz, Claudia Busse , „Treating corneal ulceration in dogs part 2: deep ulcers”, 20.03.2017, vettimes.co.uk